ЗАТВЕРДЖУЮ:
Директор департаменту соціальної політики Житомирської міської ради
                                                                   
                                                                                         ___________________В.В. Краснопір

                                                                    « 23 » січня 2020 року

ІНФОРМАЦІЙНА КАРТКА
адміністративної послуги
„формування особової справи до будинку-інтернату для громадян похилого віку та осіб з Інвалідністю, геріатричного пансіонату, пансіонату для ветеранів війни і праці, психоневрологічного інтернату, ДИТЯЧОГО будинку-інтернату або молодіжного відділення дитячого будинку-інтернату”
Департамент соціальної політики Житомирської міської ради
(Управління соціального захисту населення Богунського району, 
Управління соціального захисту населення Корольовського району)

Інформація про суб’єкт надання адміністративної послуги / центр надання адміністративних послуг / виконавчий орган ради об’єднаної територіальної громади	
1	Місцезнаходження 	Прийом документів:
Управління соціального захисту населення Корольовського району департаменту соціальної політики Житомирської міської ради,
10009, м. Житомир, площа Польова, буд. 8
Прийом документів:
Управління соціального захисту населення Богунського району департаменту соціальної політики Житомирської міської ради 
10003, м.Житомир, вул. Перемоги,55	
2	Інформація щодо режиму роботи 	Понеділок - п’ятниця  з 9.00 до 18.00
Обідня перерва з 13.00 до 14.00		
3	Телефон / факс, електронна  адреса, офіційний веб-сайт 	Управління соціального захисту населення Корольовського району департаменту соціальної політики Житомирської міської ради,
10009, м. Житомир, площа Польова, буд.8
тел./факс (0412) 33-10-44
ел. адреса 42103215@mail.gov.ua
Управління соціального захисту населення Богунського району департаменту соціальної політики Житомирської міської ради:
тел./факс (0412) 42-50-14
ел. адреса boguniya1826@ukr.net	
Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги	
4	Закони України	Закони України „Про соціальні послуги” від 17.01.2019 № 2671-VIII; „Про основні засади соціального захисту ветеранів праці та інших громадян похилого віку в Україні” від 16.12.1993 № 3721-XII; „Про психіатричну допомогу” від 22.02.2000 № 1489-III; „Про реабілітацію осіб з інвалідністю в Україні” від 06.10.2005  № 2961-IV; „Про соціальну адаптацію осіб, які відбувають чи відбули покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк” від 17.03.2011 № 3160-VI	
5	Акти Кабінету Міністрів України	Постанова Кабінету Міністрів України від 14.12.2016 № 957 „Про затвердження Типового Положення про психоневрологічний інтернат”; постанова Кабінету Міністрів України від 14.12.2016 № 978 „Деякі питання соціального захисту дітей з інвалідністю та осіб з інвалідністю”, постанова Кабінету Міністрів України від 26.06.2019 № 576 “Про затвердження Порядку надання соціальних послуг особам з інвалідністю та особам похилого віку, які страждають на психічні розлади” 	
6	Акти центральних органів виконавчої влади	Наказ Міністерства праці та соціальної політики України               від 29.12.2001 № 549 „Про затвердження типових положень про будинки-інтернати (пансіонати) для громадян похилого віку, інвалідів та дітей”, зареєстрований у Міністерстві  юстиції України  29.01.2002 за № 66/6354; наказ Міністерства соціальної політики України від 09.11.2011  № 432 „Про затвердження Типового положення про спеціальний будинок-інтернат”, зареєстрований у Міністерстві  юстиції України  01.12.2011 за № 1389/20127;
наказ Міністерства соціальної політики України від 17.08.2017 № 1325 „Про затвердження форм документів, необхідних для надання соціальних послуг громадянам похилого віку, особам з інвалідністю та дітям з інвалідністю”, зареєстрований у Міністерстві  юстиції України  22.09.2017 за № 1173/31041; наказ Міністерства юстиції України, Міністерства соціальної політики України, Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства внутрішніх справ України „Про затвердження Порядку взаємодії установ виконання покарань, уповноважених органів з питань пробації та суб’єктів соціального патронажу під час підготовки до звільнення осіб, які відбувають покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк” від 03.04.2018  № 974/5/467/609/280, зареєстрований у Міністерстві юстиції України  05.04.2018 за № 408/31860	
Умови отримання адміністративної послуги	
7	Підстава для отримання 	Влаштування до:
будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів, геріатричного пансіонату, пансіонату для ветеранів праці – похилий вік та інвалідність громадян, які потребують стороннього догляду і допомоги;
психоневрологічного інтернату – похилий вік та інвалідність осіб з віком старше 18 років із стійкими інтелектуальними та / або психічними порушеннями, які за станом здоров’я потребують стороннього догляду, побутового обслуговування, надання медичної допомоги, комплексу реабілітаційних послуг;
дитячого будинку-інтернату або молодіжного  відділення дитячого будинку-інтернату – інвалідність дітей віком від 4 до 18 років та особи з інвалідністю віком до 35 років із порушеннями фізичного, інтелектуального розвитку та психічними розладами, які за станом здоров’я потребують стороннього догляду;
спеціального будинку-інтернату – звільнення осіб, які відбували покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі, які за станом здоров’я потребують стороннього догляду, побутового, медичного обслуговування та реабілітаційних послуг	
8	Перелік необхідних документів	Влаштування до:
будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів, геріатричного пансіонату, пансіонату для ветеранів праці:
особиста заява громадянина похилого віку чи особи з інвалідністю про його прийняття до будинку-інтернату;
паспорт або інший документ, що засвідчує особу;
медична картка про стан здоров’я з висновком про необхідність стороннього догляду;
довідка про розмір призначеної пенсії;
довідка про склад сім’ї за встановленою формою;
довідка медико-соціальної експертної комісії про групу інвалідності (за наявності групи інвалідності).
Психоневрологічного інтернату:
письмова заява особи, яка виявила бажання проживати / перебувати в інтернаті (для дієздатних осіб та осіб, цивільна дієздатність яких обмежена);
письмова заява законного представника та рішення органу опіки та піклування про влаштування до інтернату (для недієздатних осіб, яким призначено опікунів);
рішення органу опіки та піклування про влаштування до інтернату (для недієздатних осіб у разі відсутності законного представника);
паспорт особи або інший документ, що посвідчує особу, яка влаштовується в інтернат;
копія документа, що засвідчує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб – платників податків, у якому зазначається реєстраційний номер облікової картки платника податків, або копія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органові і мають відмітку в паспорті);
медична карта з висновком лікарсько-консультативної комісії за участю лікаря-психіатра про можливість проживати / перебувати в інтернаті за формою, встановленою МОЗ; 
довідка (за наявності) про розмір призначеної пенсії (щомісячного довічного грошового утримання) та / або державної соціальної допомоги, видана органами Пенсійного фонду України та / або структурними підрозділами з питань соціального захисту населення районних, районних у мм. Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах (крім мм. Києва та Севастополя) (у разі їх утворення) рад ; 
довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією за формою, затвердженою МОЗ (за наявності інвалідності); 
довідка для направлення інваліда до інтернату за формою, затвердженою МОЗ (за наявності інвалідності);
індивідуальна програма реабілітації інваліда за формою, затвердженою МОЗ (за наявності інвалідності);
копія рішення суду про обмеження цивільної дієздатності або визнання недієздатною особи, щодо якої вирішується питання про влаштування до інтернату (для недієздатних осіб та осіб, цивільна дієздатність яких обмежена);
копія рішення суду або органу опіки та піклування про призначення опікуна або піклувальника особі, щодо якої вирішується питання про влаштування до інтернату (за наявності опікуна або піклувальника); 
копія паспорта опікуна або піклувальника особи, щодо якої вирішується питання про влаштування до інтернату (за наявності опікуна або піклувальника);
пенсійне посвідчення або посвідчення отримувача державної соціальної допомоги (за наявності); 
копія договору про відкриття та обслуговування поточного рахунка (за наявності); 
довідка про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи (для внутрішньо переміщеної особи); 
три фотокартки розміром 3 x 4 сантиметри.

Особи, які постраждали внаслідок збройного конфлікту, тимчасової окупації, надзвичайної ситуації техногенного чи природного характеру, нещасних випадків, а також внутрішньо переміщені особи можуть прийматися до інтернату на підставі: 
письмової заяви особи, яка виявила бажання проживати / перебувати в інтернаті (для дієздатних осіб та осіб, цивільна дієздатність яких обмежена); 
письмової заяви законного представника та рішення органу опіки та піклування про влаштування до інтернату (для недієздатних осіб, яким призначено опікунів); 
рішення органу опіки та піклування про влаштування до інтернату (для недієздатних осіб у разі відсутності законного представника);
паспорта особи або іншого документа, що посвідчує особу, яка влаштовується в інтернат;
медичної карти з висновком лікарсько-консультативної комісії за участю лікаря-психіатра про необхідність проживання / перебування в інтернаті;
довідки для направлення інваліда до інтернату (за наявності інвалідності).
Дитячого будинку-інтернату або молодіжного  відділення дитячого будинку-інтернату:
для дітей з інвалідністю віком від 4 до 18 років:
заява батьків, опікунів / піклувальників, інших законних представників, керівника установи, в якій перебувала дитина з інвалідністю, про прийняття дитини з інвалідністю до будинку-інтернату;
свідоцтво про народження або паспорт (за наявності);
реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності), крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті;
відомості про батьків, інших законних представників, родичів дитини з інвалідністю і членів її сім’ї (для підтримання зв’язку та родинних стосунків) із зазначенням прізвища, імені, по батькові та контактної інформації;
медична довідка про санітарно-епідеміологічне оточення (контакт з інфекційними хворими), що дійсна протягом трьох днів;
виписка з медичної документації за формою № 112/о „Історія розвитку дитини”, затверджена МОЗ, з висновком лікарсько-консультативної комісії за участю дитячого лікаря-психіатра про можливість перебування дитини з інвалідністю в будинку-інтернаті;
висновок психолого-медико-педагогічної консультації;
індивідуальна програма реабілітації дитини з інвалідністю за формою, затвердженою МОЗ;
психолого-педагогічна характеристика (у разі переведення з будинку дитини, навчального закладу тощо);
пенсійне посвідчення або посвідчення отримувача державної соціальної допомоги (за наявності);
довідка про розмір призначеної пенсії та / або державної соціальної допомоги, видана уповноваженим органом на запит структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті у разі її утворення (крім мм. Києва та Севастополя) ради, аліментів (за умови призначення);
документ про освіту дитини з інвалідністю, інформація з навчальних закладів (за наявності);
три фотокартки розміром 3 х 4 сантиметри;
копія ощадної книжки дитини з інвалідністю або договору про відкриття рахунка в установі банку для перерахування пенсії, державної соціальної допомоги та інших видів виплат відповідно до законодавства (за наявності);
копії паспортів батьків дитини з інвалідністю (для дітей, в яких є батьки);
довідка про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи (для внутрішньо переміщених осіб).
Для дітей-сиріт і дітей, позбавлених батьківського піклування, додаткового подаються:
копія рішення органу опіки та піклування за місцем проживання (перебування) дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування, про її влаштування до будинку-інтернату та / або рішення про встановлення опіки чи піклування над нею;
копія рішення органу опіки та піклування про надання статусу дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування;
копія документа, що підтверджує право власності дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування, на нерухомість (за наявності);
опис майна дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування, за формою згідно з додатком 7 до Порядку провадження органами опіки та піклування діяльності, пов’язаної із захистом прав дитини, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 вересня 2008 р. № 866 „Питання діяльності органів опіки та піклування, пов’язаної із захистом прав дитини”;
копія рішення органу опіки та піклування про встановлення опіки над майном дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування (за наявності);
документ, що підтверджує взяття дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування, на квартирний облік громадян, які потребують поліпшення житлових умов, після досягнення нею16-річного віку (у разі відсутності житла);
копія обліково-статистичної картки дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування.

Для осіб з інвалідністю віком від 18 до 35 років:
особиста заяви особи з інвалідністю або її опікуна / піклувальника, або керівника установи, яка здійснювала опіку чи піклування над такою особою, або копії клопотання органу опіки та піклування, на обліку в якому перебуває така особа, про влаштування (переведення) до будинку-інтернату;
паспорт або інший документ, що посвідчує особу;
реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності), крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті;
пенсійне посвідчення або посвідчення отримувача державної соціальної допомоги (за наявності);
відомості про батьків, інших законних представників, родичів і членів сім’ї особи з інвалідністю (для підтримання зв’язку та родинних стосунків) із зазначенням прізвища, імені, по батькові та контактної інформації;
медична карта та висновок лікарської комісії за участю лікаря-психіатра про можливість перебування особи з інвалідністю в будинку-інтернаті за формою, встановленою МОЗ;
індивідуальна програма реабілітації особи з інвалідністю за формою, затвердженою МОЗ;
копія виписки з акта огляду медико-соціальною експертною комісією за формою, встановленою МОЗ;
довідка для направлення особи з інвалідністю до будинку-інтернату за формою, встановленою МОЗ;
довідка про розмір призначеної пенсії та / або державної соціальної допомоги, видана уповноваженим органом на запит структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті у разі утворення (крім м. Києва) ради (за умови призначення);
копія рішення суду про обмеження цивільної дієздатності або визнання недієздатною особи з інвалідністю, щодо якої вирішується питання про влаштування до будинку-інтернату (за наявності);
копія рішення суду про призначення опікуна / піклувальника особі з інвалідністю, щодо якої вирішується питання про влаштування до будинку-інтернату (для особи з інвалідністю, визнаної недієздатною або цивільна дієздатність якої обмежена) (за наявності);
копія паспорта опікуна / піклувальника особи з інвалідністю, щодо якої вирішується питання про влаштування до будинку-інтернату (для особи з інвалідністю, визнаної недієздатною або цивільна дієздатність якої обмежена) (за наявності);
три фотокартки розміром 3 х 4 сантиметри;
копія ощадної книжки особи з інвалідністю або договору про відкриття рахунка в установі банку для перерахування пенсії та / або державної соціальної допомоги та інших видів виплат відповідно до законодавства (за наявності);
довідки про взяття на облік внутрішньо переміщених осіб (для внутрішньо переміщеної особи).

Діти з інвалідністю / особи з інвалідністю, які постраждали внаслідок надзвичайної ситуації техногенного чи природного характеру, дії особливого періоду, правових режимів надзвичайного чи воєнного стану, проведення антитерористичної операції, в результаті соціальних конфліктів, нещасних випадків, а також внутрішньо переміщені особи у разі відсутності документів, зазначених вище, подають такі документи:
особиста заява батьків дитини з інвалідністю, опікунів / піклувальників, інших законних представників, особи з інвалідністю або її опікуна / піклувальника, або клопотання органу опіки та піклування, на обліку в якому перебуває дитина з інвалідністю / особа з інвалідністю, про влаштування до будинку-інтернату;
свідоцтво про народження дитини або паспорт (за наявності);
копії паспорта батьків, опікуна / піклувальника, іншого законного представника дитини з інвалідністю / особи з інвалідністю, визнаної недієздатною або цивільна дієздатність якої обмежена, щодо якої вирішується питання про влаштування до будинку-інтернату (за наявності);
медична довідки про санітарно-епідеміологічне оточення (контакт з інфекційними хворими), що дійсна протягом трьох днів (для дітей з інвалідністю);
медична карта з висновком лікарської комісії за участю лікаря-психіатра про можливість перебування в будинку-інтернаті;
довідка для направлення особи з інвалідністю до будинку-інтернату за формою, затвердженою МОЗ.
Спеціального будинку-інтернату:
заява особи, яка виявила бажання проживати в будинку-інтернаті, про прийом до будинку-інтернату;
- паспорт або інший документ, що посвідчує особу, та копії цього документа;
довідка для направлення особи з інвалідністю до будинку-інтернату за формою, затвердженою МОЗ; 
довідка про розмір призначеної пенсії або соціальної допомоги;
довідка про склад сім’ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб за формою, затверджена наказом Міністерства праці та соціальної політики України від 22.07.2003 № 204 „Про затвердження форми Декларації про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги, та довідки про склад сім’ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб”, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 13.08.2003 за № 709/8030;
документи, що підтверджують наявність у особи інвалідності (для осіб з інвалідністю);
індивідуальна програма реабілітації інваліда (за наявності інвалідності);
довідка про освіту для осіб, які навчалися в закладах освіти (за наявності);
документ про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платників податків у Державному реєстрі фізичних осіб – платників податків або копія паспорта (для фізичних осіб, які через релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платників податків та офіційного повідомлення про це відповідному органу Державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);
довідка про звільнення з місць позбавлення волі;
три фотокартки розміром 3 х 4 см.
За умови перебування особи у складних життєвих обставинах допускається її влаштування до будинку-інтернату у разі відсутності вищезазначених документів	
10	Спосіб подання документів 	Заява та документи подаються заявником особисто або уповноваженою ним особою у паперовій формі	
11	Платність (безоплатність) надання 	Адміністративна послуга надається безоплатно
	
12	Строк надання 	Влаштування до:
будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів, геріатричного пансіонату, пансіонату для ветеранів праці:
для одержувачів послуг, зазначених у підпункті 3.1 пункту 3 Типового положення про будинки-інтернати (пансіонати) для громадян похилого віку, інвалідів та дітей”, затвердженого наказом Міністерства праці та соціальної політики України від 29.12.2001 № 549, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 29.01.2002 за  № 66/6354, не пізніше 14 днів після надходження заяви зі всіма необхідними документами;
для одержувачів послуг, зазначених у підпункті 3.4 пункту 3 Типового положення, рішення колегії структурного підрозділу з питань соціального захисту населення обласних, Київської міської державних адміністрацій, але не пізніше 45 днів після надходження заяви зі всіма необхідними документами.
Рішення оформляється путівкою на влаштування в будинок-інтернат;

психоневрологічного інтернату: 
не пізніше 14 днів після надходження заяви зі всіма необхідними документами.
Рішення оформляється путівкою на влаштування до інтернату;

дитячого будинку-інтернату або молодіжного  відділення дитячого будинку-інтернату:
не пізніше 14 днів після надходження пакету необхідних документів.
Рішення оформляється путівкою на влаштування у будинок-інтернат, що виписується структурними підрозділами з питань соціального захисту населення обласних, Київської міської держадміністрацій;

спеціального будинку-інтернату:
соціальний патронаж здійснюється стосовно звільнених осіб, які звернулися до суб’єктів соціального патронажу протягом шести місяців після звільнення з установ виконання покарань. 
Влаштування до будинку-інтернату здійснюється згідно з путівкою, виданою особі відповідно головними управліннями праці та соціального захисту населення обласних, Київської міської державної адміністрацій.	
13	Перелік підстав для відмови у наданні 	Влаштування до:
будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів, геріатричного пансіонату, пансіонату для ветеранів праці:
відсутність місця в установі (черга);
гострі інфекційні захворювання;
встановлення ІІІ групи інвалідності;
покращення стану здоров’я;
відмова від послуг;
зміна місця проживання;
смерть.
Психоневрологічного інтернату: 
відсутність місця в інтернаті (черга);
протипоказання: гостра стадія психічних захворювань і хронічні психічні захворювання в стані загострення; туберкульоз в активній стадії та гострі інфекційні захворювання; заразні та невиліковні захворювання шкіри та волосся;
зміна місця проживання;
подання не повного переліку документів; 
відмова від отримання послуги;
смерть.
Дитячого будинку-інтернату або молодіжного  відділення дитячого будинку-інтернату:
відсутність місця в установі (черга); 
наявність медичних протипоказань до влаштування у будинок-інтернат;
надання неповного пакету документів;
відмова від отримання послуг;
смерть одержувача послуги.
Спеціального будинку-інтернату:
до установ приймаються особи, які пройшли медичний огляд на туберкульоз, мають Форму 027/о та можуть перебувати у колективі	
14	Результат надання адміністративної послуги	Влаштування / відмова у влаштуванні до:
будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів, геріатричного пансіонату, пансіонату для ветеранів праці – влаштування в будинок-інтернат та забезпечення послугою стаціонарного догляду;
психоневрологічного інтернату – влаштування до інтернату та отримання соціальних послуг (стаціонарного догляду, соціальної реабілітації, представництва інтересів, послуги з підтриманого проживання, паліативного / хоспісного та денного догляду, соціальної адаптації, кризового та екстреного втручання, консультування);
дитячого будинку-інтернату або молодіжного  відділення дитячого будинку-інтернату – влаштування до будинку-інтернату та отримання соціальних послуг стаціонарного догляду, соціальної реабілітації, представництва інтересів, соціально-психологічної реабілітації, денного догляду, паліативного догляду, підтриманого проживання, консультування, соціальної профілактики, кризового та екстреного втручання за потреби;
спеціального будинку-інтернату – влаштування до спеціального будинку-інтернату та отримання послуг соціальної адаптації, проживання, медичної, соціальної, психологічної реабілітації	
15	Способи отримання відповіді (результату)	Влаштування до:
будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів, геріатричного пансіонату, пансіонату для ветеранів праці – путівку на влаштування в будинок-інтернат (відмову у її призначенні) отримувач отримує особисто, або його опікун, піклувальник, інші родичі (путівка видається одержувачу, про що робиться відповідний запис у Журналі видачі путівок);
психоневрологічного інтернату – путівку на влаштування до інтернату (відмову у її призначенні) отримувач отримує особисто або через свого представника, опікуна, піклувальника, родича (путівка видається одержувачу, про що робиться відповідний запис у Журналі видачі путівок).
Путівка, за домовленістю з одержувачем або його опікуном / піклувальником, може бути: 
видана структурними підрозділами з питань соціального захисту населення обласних, Київської міської держадміністрацій; 
видана органом соціального захисту населення за місцем фактичного проживання або особи визначеної п. 15 Типового положення; 
направлена до відповідного будинку-інтернату.
Дитячого будинку-інтернату або молодіжного  відділення дитячого будинку-інтернату – путівка на влаштування у будинок-інтернат (відмова у її призначенні) видається одержувачу особисто або його батькам, законному представнику, опікуну, піклувальнику, про що робиться відповідний запис у Журналі видачі путівок.
Путівка, за домовленістю з одержувачем або його законним представником, може бути: 
видана структурними підрозділами з питань соціального захисту населення обласних, Київської міської держадміністрацій; 
видана органом соціального захисту населення за місцем фактичного проживання або перебування дитини з інвалідністю / особи з інвалідністю; 
направлена до відповідного будинку-інтернату.
Спеціального будинку-інтернату – уповноважений орган з питань пробації надсилає до структурного підрозділу з питань соціального захисту населення обласної, Київської міської державної адміністрації за обраним засудженим місцем проживання повідомлення-запит у разі надходження від установи виконання покарань (слідчого ізолятора) повідомлення-запиту стосовно засуджених віком старше 35 років, які втратили зв’язок із сім’єю, не мають постійного місця проживання або перебування, засуджених осіб похилого віку та осіб з інвалідністю І і ІІ груп, які за станом здоров’я потребують стороннього догляду, побутового і медичного обслуговування та не мають працездатних дітей або інших родичів, які згідно із законом зобов’язані їх утримувати, або втратили зв’язок із сім’єю.
Після надходження відповіді від структурного підрозділу з питань соціального захисту населення міської, районної, районної у місті Києві державної адміністрації, виконавчого органу місцевого самоврядування (у разі його створення) та прийняття рішення щодо влаштування особи до спеціального будинку-інтернату, структурний підрозділ з питань соціального захисту населення обласної, Київської міської державної адміністрації інформує уповноважений орган з питань пробації про готовність та ризики щодо здійснення соціального патронажу, у тому числі із залученням спостережної комісії, засуджених осіб, щодо яких надійшло повідомлення-запит.
У разі надходження від засудженого з числа громадян похилого віку, осіб з інвалідністю І і ІІ груп заяви про влаштування до будинку-інтернату, у тому числі спеціального, та документів, необхідних для здійснення влаштування до такої установи, структурний підрозділ з питань соціального захисту населення обласної, Київської міської державних адміністрацій приймає відповідне рішення (надає путівку)	

Технологічна картка адміністративної послуги
„ формування особової справи до будинку-інтернату для громадян похилого віку та осіб з Інвалідністю, геріатричного пансіонату, пансіонату для ветеранів війни і праці, психоневрологічного інтернату, ДИТЯЧОГО будинку-інтернату або молодіжного відділення дитячого будинку-інтернату”

№
п/п	Етапи послуги	Відповідальна посадова особа і структурний підрозділ	Дія
(В, У, П, З)	Термін виконання (днів)	
1.	Прийом заяви та  перевірка повноти пакету документів	спеціаліст відділу з питань обслуговування осіб з інвалідністю, ветеранів війни та праці 	В	1	
2.	Внесення відповідної резолюції	заступник директора департаменту, начальник 	П	1-3	
3.	Розгляд документів, формування особової справи	спеціаліст відділу з питань обслуговування осіб з інвалідністю, ветеранів війни та праці 	В	1-3	
4.	Направлення справи до департаменту праці та соціального захисту населення Житомирської ОДА	спеціаліст відділу з питань обслуговування осіб з інвалідністю, ветеранів війни та праці 	В	1-30
(для недієздатної особи після затвердження рішення виконавчого комітету Житомирської міської ради )	
Загальна кількість днів надання послуги -	1-30	
Загальна кількість днів (передбачена законодавством) -	1-30	

Умовні позначки: В - виконує; У - бере участь; П - погоджує; 3 – затверджує

                                                
Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення __________________________ обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації
_________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
Дата народження __________________________________
Місце фактичного проживання / перебування __________
__________________________________________________________________________________________________
Номер телефону __________________________________
Документ, що посвідчує особу:
серія _____________№_____________________________,
ким та коли виданий _______________________________
_________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*
_________________________________________________

Реєстрація місця проживання: _______________________ _________________________________________________ 
* для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті    

					ЗАЯВА
Прошу прийняти мене до психоневрологічного інтернату для отримання соціальних(ої) послуг(и) _______________________________________________________ ,
                                                                    (назва соціальних(ої) послуг(и))			
оскільки за станом здоров’я потребую постійного стороннього догляду.

Я одинокий(а), не одинокий(а), проживаю самотньо (необхідне підкреслити).

Соціальних послуг від фізичної особи, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку, не отримую. Соціальні послуги не надаю (необхідне підкреслити).

Інформація про родичів та інших осіб, у тому числі тих, з якими укладено договір довічного утримання: 
_____________________________________________________________________________ 
(П.І.Б., дата народження, ступінь родинного зв’язку, _____________________________________________________________________________ реєстрація місця проживання, місце фактичного проживання/перебування) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.
З умовами влаштування, проживання та відрахування з психоневрологічного інтернату ознайомлений(а).
Зобов’язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання соціальних послуг.
Повідомлення про права суб’єкта персональних даних отримав(ла), даю згоду на обробку персональних даних у зв’язку з формуванням, веденням і зберіганням документів, необхідних для влаштування в психоневрологічний інтернат.

_________________________					______________________
        (дата)							                   (підпис)

Клопотання керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення)
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

____________________                                    _______________                   _______________
            (посада)                          М.П. (за наявності)   (підпис)                       (ім’я та прізвище)
_____  ____________20_____  року		   

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення __________________________ обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації
_________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові законного представника)
Дата народження __________________________________
Місце фактичного проживання / перебування __________
__________________________________________________________________________________________________
Номер телефону __________________________________
Документ, що посвідчує особу:
серія ______________№____________________________,
ким та коли виданий ______________________________
_________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*
_________________________________________________

Реєстрація місця проживання: _______________________ _________________________________________________ 
* для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті

ЗАЯВА
Прошу прийняти до психоневрологічного інтернату для отримання соціальних(ої) послуг(и) _____________________________________________________________________
                                                                              (назва соціальних(ої) послуг(и))
мого(ю) підопічного(у) _______________________________________________________,
                                                  (прізвище, ім’я, по батькові підопічного(ї))
_____________ року народження, що має інвалідність ______________________________, 
(число, місяць, рік)                                                                                                                   (група, термін)
проживає/перебуває __________________________________________________________, зареєстрованого(ї) за адресою: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________, який (яка) за станом здоров’я потребує постійного стороннього догляду,       ____________________________________________________________________________ .                                                                                                          
                         (серія, номер документа підопічного(ї), що посвідчує особу, ким та коли виданий)

Догляд та допомогу не можу забезпечити у зв’язку з __________________________
_____________________________________________________________________________.
З умовами влаштування, проживання та відрахування з психоневрологічного інтернату ознайомлений(а).
Зобов’язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання соціальних послуг.
Повідомлення про права суб’єкта персональних даних отримав(ла), даю згоду на обробку персональних даних у зв’язку з формуванням, веденням і зберіганням документів, необхідних для влаштування в психоневрологічний інтернат.

_________________________					_______________________
        (дата)						             (підпис законного представника)
Рішення органу опіки та піклування про влаштування до психоневрологічного інтернату _______________________________________ від __________ № _____________
                   (прізвище, ім’я, по батькові підопічного(ї))
додається.

Клопотання керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення)
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

____________________                                     _______________                  _______________
                (посада)                     М.П. (за наявності) (підпис)                          (ім’я та прізвище)
_____  ____________20_____  року		   

Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення місцевої державної адміністрації 
 
__________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
Дата народження _____________________________________
Місце проживання / перебування (адреса) ________________
__________________________________________________________________________________________________________
Номер телефону ______________________________________
Документ, що посвідчує особу (паспорт):
серія _________________№______________________________,
ким та коли виданий ____________________________
____________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
____________________________________________
(за наявності)місце реєстрації : ____________________________________________________
					ЗАЯВА
Прошу прийняти мене на обслуговування до інтернатної установи ________________________________________________________________________________
(найменування інтернатної установи)
для надання соціальної послуги ____________________________________________________,
							(назва соціальної послуги)
так як за станом здоров’я потребую постійного стороннього догляду.

Я одинокий(а), не одинокий(а), проживаю самотньо. (необхідне підкреслити)

Працездатних рідних (батьків, дітей, чоловіка, дружини), осіб, які відповідно до законодавства повинні забезпечити мені догляд і допомогу, осіб, з якими укладено договір довічного утримання (догляду), не маю (маю). (необхідне підкреслити)

Соціальних послуг від фізичної особи, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку, не отримую. Соціальні послуги не надаю. (необхідне підкреслити)

Мої рідні (працездатні, непрацездатні) (необхідне підкреслити) проживають за адресою:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

З умовами та порядком надання соціальних послуг, припинення їх надання, порядком, тарифами та розміром оплати (у разі надання платних соціальних послуг або із встановленням диференційованої плати) ознайомлений(а).
Зобов’язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання мені соціальних послуг.
З умовами прийому, утримання та виписки з будинку-інтернату ознайомлений(а).

_________________________					______________________
        (дата)									     (підпис)

Висновок керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення місцевої державної адміністрації _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

________________________20_____  року		____________________________