ІНФОРМАЦІЙНА КАРТКА АДМІНІСТРАТИВНОЇ ПОСЛУГИ З 
ПРИЗНАЧЕННЯ КОМПЕНСАЦІЇ ЗА ДОГЛЯД ФІЗИЧНІЙ ОСОБІ, ЯКА НАДАЄ СОЦІАЛЬНІ ПОСЛУГИ З ДОГЛЯДУ БЕЗ ЗДІЙСНЕННЯ ПІДПРИЄМНИЦЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ НА НЕПРОФЕСІЙНІЙ ОСНОВІ 

Інформація про суб’єкт надання адміністративної послуги та / або центр надання адміністративних послуг	
1	Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги/Центру надання адміністративних послуг 	Адреса суб’єкта надання адміністративної послуги:
Прийом документів:
Управління соціального захисту населення Богунського району департаменту соціальної політики Житомирської міської ради :
юридична адреса: 10003, м.Житомир, вул. Перемоги,55;
фактичне місце знаходження: 10009, м.Житомир, площа Польова,8. 

Прийом документів:
Управління соціального захисту населення Корольовського району департаменту с соціальної політики Житомирської міської ради 
10009, м.Житомир, площа Польова,8	
2	Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги/Центру надання адміністративних послуг	Управління соціального захисту населення Богунського району департаменту соціальної політики Житомирської міської ради 
10009, м.Житомир, площа Польова,8

Управління соціального захисту населення Корольовського району департаменту с соціальної політики Житомирської міської ради 
10009, м.Житомир, площа Польова,8

Понеділок - п’ятниця з 8-30 до 17-30
Обідня перерва з 12.30 до 13.30		
3	Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги/Центру надання адміністративних послуг	Управління соціального захисту населення Богунського району департаменту соціальної політики Житомирської міської ради:
тел./факс 0683127215
boguniya1826@ukr.net

Управління соціального захисту населення Корольовського району департаменту соціальної політики Житомирської міської ради 
тел./факс 0974709909
42103215@mail.gov.ua	
Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги	
4	Закони України	Закон України „Про соціальні послуги” від 17.01.2019 № 2671-VIII	
5	Акти Кабінету Міністрів України	Постанова Кабінету Міністрів України від 23.09.2020 № 859 „Деякі питання призначення і виплати компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі”	
6	Акти центральних органів виконавчої влади	Наказ Міністерства соціальної політики від 29.01.2021                  № 37 «Про затвердження форм документів, необхідних для призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі», зареєстрованого в Міністерстві юстиції 22.02.2021 за № 221/35843. Наказ Міністерства соціальної політики України від 17.05.2022 № 150 “Про затвердження Методики обчислення середньомісячного сукупного доходу сім’ї для надання соціальних послуг”	
Умови отримання адміністративної послуги	
6	Підстава для отримання 	Надання соціальних послуг з догляду без провадження підприємницької діяльності на непрофесійній основі, без проходження навчання та дотримання державних стандартів соціальних послуг (далі – фізична особа, яка надає соціальні послуги) особам із числа членів своєї сім’ї, які спільно з нею проживають, пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки 
(далі – соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі) та є:
особами з інвалідністю I групи;
дітьми з інвалідністю;
громадянами похилого віку з когнітивними порушеннями;
невиліковно хворими, які через порушення функцій організму не можуть самостійно пересуватися та самообслуговуватися;
дітьми, яким не встановлено інвалідність, але які є хворими на тяжкі перинатальні ураження нервової системи, тяжкі вроджені вади розвитку, рідкісні орфанні захворювання, онкологічні, онкогематологічні захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкі психічні розлади, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гострі або хронічні захворювання нирок IV ступеня, дітьми, які отримали тяжку травму, потребують трансплантації органа, потребують паліативної допомоги відповідно до переліку тяжких захворювань, розладів, травм, станів, що дають право на одержання державної допомоги на дитину, якій не встановлено інвалідність, надання такій дитині соціальних послуг, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2018 № 1161	
7	Перелік необхідних документів	Фізичною особою, яка надає соціальні послуги, подаються:
1) у паперовій формі: 
заява про згоду надавати соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі; 
заява про згоду отримувати соціальні послуги; 
копія свідоцтва про народження дитини (у разі надання дитині соціальних послуг з догляду на непрофесійній основі); 
декларація про доходи та майновий стан (заповнюється на підставі довідок про доходи кожного члена сім’ї). У декларації також зазначається інформація про склад сім’ї фізичної особи, яка надає соціальні послуги; 
копія довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією (для осіб з інвалідністю); 
висновок лікарської комісії медичного закладу щодо потреби в догляді громадян похилого віку внаслідок когнітивних порушень за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.03.2021 
№ 407 „Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’яˮ, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 15.04.2021 за № 510/36132;
висновок лікарської комісії медичного закладу щодо потреби в догляді невиліковно хворих осіб, які через порушення функцій організму не можуть самостійно пересуватися та самообслуговуватися, за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.03.2021 № 407 „Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’яˮ, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 15.04.2021 за № 510/36132; 
копія  медичного висновку про дитину з інвалідністю віком до 18 років за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04.12.2001 № 482 „Про затвердження порядку видачі медичного висновку про дитину з інвалідністю віком до 18 роківˮ, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10.01.2002 за № 11/6299; 
довідка про захворювання дитини на тяжке перинатальне ураження нервової системи, тяжку вроджену ваду розвитку, рідкісне орфанне захворювання, онкологічне, онкогематологічне захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкий психічний розлад, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гостре або хронічне захворювання нирок IV ступеня, про те, що дитина отримала тяжку травму, потребує трансплантації органа, потребує паліативної допомоги, що видана лікарсько-консультативною комісією лікувально-профілактичного закладу в порядку та за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.03.2021 
№ 407 „Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’яˮ, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 15.04.2021 за № 510/36132; 
копія рішення суду про обмеження цивільної дієздатності або визнання недієздатною особи, якій надаються соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі (для недієздатних осіб та осіб, цивільна дієздатність яких обмежена); 
копія рішення суду або органу опіки та піклування про призначення опікуна або піклувальника особі, якій надаються соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі (для опікунів або піклувальників);
2) в електронній формі: 
заява про згоду надавати соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі; 
заява про згоду отримувати соціальні послуги;
декларація про доходи та майновий стан (заповнюється на підставі довідок про доходи кожного члена сім’ї) за формою, затвердженою наказом Міністерства соціальної політики України від 19.09.2006  № 345 „Про затвердження Інструкції щодо порядку оформлення і ведення особових справ отримувачів усіх видів соціальної допомогиˮ, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 06.10.2006 за № 1098/12972. У декларації також зазначається інформація про склад сім’ї фізичної особи, яка надає соціальні послуги, та відомості про членів її сім’ї (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), сімейний стан, число, місяць і рік народження, серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України чи документа, що підтверджує право на постійне проживання в Україні (для іноземця та особи без громадянства), документ, що засвідчує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб – платників  податків (картка платника податків), або дані про реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб – платників  податків, внесені до паспорта громадянина України;
відомості про свідоцтво про народження дитини (серія, номер, дата видачі, прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) дитини, прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) батьків); 
скановані копії документів, зазначених в абзацах шостому-дванадцятому підпункту 1 цього пункту, з урахуванням категорії особи, яка потребує надання соціальних послуг. 
На заяви та відомості, що подаються в електронній формі, накладаються електронні підписи, які базуються на кваліфікованих сертифікатах відкритих ключів фізичної особи, яка надає соціальні послуги, та особи / законного представника особи, яка потребує надання соціальних послуг	
8	Спосіб подання документів 	Фізичною особою, яка надає соціальні послуги, подаються заява про згоду надавати соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, особою / законним представником особи, яка потребує надання соціальних послуг, подається заява про згоду отримувати соціальні послуги від фізичної особи, яка надає соціальні послуги, та документи, необхідні для призначення компенсації, суб’єкту надання адміністративної послуги:
через уповноважених осіб виконавчого органу сільської, селищної, міської ради відповідної територіальної громади; посадових осіб центру надання адміністративних послуг;
поштою або в електронній формі через офіційний веб-сайт Мінсоцполітики або інтегровані з ним інформаційні системи органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування, або Єдиний державний веб-портал електронних послуг (у разі технічної можливості)*	
9	Платність (безоплатність) надання 	Адміністративна послуга надається безоплатно	
10	Строк надання 	Рішення про призначення компенсації або про відмову в її наданні приймається протягом 10 днів з дати подання документів.
Компенсація призначається з місяця звернення за нею, якщо протягом місяця з дня звернення подано всі необхідні документи.
Компенсація призначається на 12 місяців і виплачується щомісяця	
11	Перелік підстав для відмови у наданні 	Компенсація не призначається: 
1) фізичним особам, які надають соціальні послуги особам, особами з інвалідністю I групи; дітьми з інвалідністю; громадянами похилого віку з когнітивними порушеннями; невиліковно хворими, які через порушення функцій організму не можуть самостійно пересуватися та самообслуговуватися; дітьми, яким не встановлено інвалідність, але які є хворими на тяжкі перинатальні ураження нервової системи, тяжкі вроджені вади розвитку, рідкісні орфанні захворювання, онкологічні, онкогематологічні захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкі психічні розлади, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гострі або хронічні захворювання нирок IV ступеня, дітьми, які отримали тяжку травму, потребують трансплантації органа, потребують паліативної допомоги відповідно до переліку тяжких захворювань, розладів, травм, станів, що дають право на одержання державної допомоги на дитину, якій не встановлено інвалідність, надання такій дитині соціальних послуг, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2018 № 1161, якщо такі особи отримують: 
соціальні послуги з догляду вдома, паліативного, стаціонарного догляду; 
виплати на догляд відповідно до законів України „Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування”, „Про державну соціальну допомогу особам, які не мають права на пенсію, та особам з інвалідністю”, „Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з військової служби, та деяких інших осіб”, „Про державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю” (крім осіб з інвалідністю з дитинства I групи); 
2) фізичним особам, які надають соціальні послуги та отримують допомогу на догляд відповідно до Закону України „Про психіатричну допомогу”; 
3) фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду без провадження підприємницької діяльності на професійній основі.
Виплата компенсації припиняється у разі:
зміни місця проживання / перебування особи, якій надаються соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, чи фізичної особи, яка надає соціальні послуги та отримує компенсацію;
смерті особи, якій надаються соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі;
смерті фізичної особи, яка надавала соціальні послуги та отримувала компенсацію;
перебування особи, якій надаються соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, на повному державному утриманні або отримання соціальних послуг стаціонарного догляду, паліативного догляду в умовах стаціонару за плату.
Виплата компенсації тимчасово припиняється у разі:
перебування фізичної особи, яка надає соціальні послуги, за межами України понад 10 календарних днів;
перебування фізичної особи, яка надає соціальні послуги, на стаціонарному лікуванні протягом повного календарного місяця;
перебування фізичної особи, яка надає соціальні послуги, за межами України понад 30 календарних днів; 
перебування фізичної особи, яка надає соціальні послуги, на стаціонарному або санаторно-курортному лікуванні протягом 30 календарних днів.	
12	Результат надання адміністративної послуги	Призначення виплати компенсації  / відмова в призначенні щомісячної компенсаційної виплати / припинення виплати компенсації	
13	Способи отримання відповіді (результату)	Повідомлення про призначення компенсації (відмова у її призначенні) надсилається фізичній особі, яка надає соціальні послуги, наступного дня після прийняття відповідного рішення	

Технологічна картка
компенсаційної виплати фізичній особі, яка надає соціальні послуги

№
п/п	Етапи послуги	Відповідальна посадова особа і структурний підрозділ	Дія
(В, У, П, З)	Термін виконання (днів)	
1.	Прийом і перевірка повноти пакету документів, консультація щодо надання інших документів протягом терміну доносу, зазначеному у відповідному законодавстві, реєстрація заяви, повідомлення заявника про орієнтовний термін отримання допомоги	Спеціаліст сектору обслуговування громадян відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення 	в	Протягом
1  дня

	
2.	Формування особової справи заявника	Спеціаліст сектору обслуговування громадян відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення	в	Протягом
1  дня	
3.	Передача особової справи заявника для призначення (відмови) заявленої допомоги	Спеціаліст сектору обслуговування громадян відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення	в	Протягом
1 дня (при наявності повного пакету документів)	
4	Комплексне визначення ступеня індивідуальних потреб особи, яка потребує надання соціальних послуг	Спеціаліст сектору контрольно-перевірочної роботи відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення	в	Протягом
1  дня	
5.	Призначення (відмова в призначенні) заявленої допомоги	Спеціаліст сектору призначення та перерахунків відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення	в	Протягом
3 днів 	
6.	Передача особової справи заявника з  призначенням (відмовою) заявленої допомоги для перевірки прийнятого рішення	Спеціаліст сектору призначення та перерахунків відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення	в	Протягом
1  дня	
7.	Перевірка рішень щодо призначення (відмови), перерахунку заявленої допомоги, правильності нарахувань	Спеціаліст сектору контрольно-перевірочної роботи відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення	в	Протягом
1  дня	
8.	Візування та повернення особових справ архіваріусу відділу	Спеціаліст сектору контрольно-перевірочної роботи відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення	п	Протягом
1  дня	
9.	Повідомлення заявника  про призначення (відмову) соціальної допомоги	Спеціаліст сектору обслуговування громадян відділу соціальних допомог управління соціального захисту населення	в	Протягом
5  днів	
Загальна кількість днів надання послуги -	10 	
Загальна кількість днів (передбачена законодавством) -	10	

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 січня 2021 року № 37
Структурному підрозділу з питань соціального захисту
населення ____________________________________________ 
районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради 
від _____________________________________________
                       (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника/
               законного представника / уповноваженого представника сім’ї)
Дата народження _________________________________
Місце проживання/перебування ____________________
________________________________________________
________________________________________________
Номер телефону __________________________________
Документ, що посвідчує особу:
Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка) ______________________________
Ким та коли виданий  _____________________________
________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі ________________________________________________
Номер посвідки на постійне проживання, посвідки на тимчасове проживання, посвідчення біженця, посвідчення про взяття на облік бездомної особи (необхідне підкреслити)
________________________________________________
Ким та коли видана(не) ___________________________
________________________________________________
Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/посвідчення
________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)**
________________________________________________
Зареєстроване місце проживання ____________________
________________________________________________
____________________ № _________
(дата реєстрації заяви)
ЗАЯВА
про згоду надавати соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі
Я, _______________________________________________________________________________ ,
                                                                  (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
даю згоду на надання соціальних послуг з догляду на непрофесійній основі _____________
________________________________________________________________________________
                                                                 (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
Та прошу призначити (перерахувати) (необхідне підкреслити) мені компенсацію за надання соціальних послуг на непрофесійній основі.
Відомості про склад сім’ї отримувача компенсації
за надання соціальних послуг на непрофесійній основі
Прізвище, ім’я, по батькові 
(за наявності)	Ступінь родинного зв’язку	Число, місяць, рік народження	Назва та реквізити документу, що посвідчує особу	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)**	Примітки	

 
До заяви відповідно до законодавства додано __________ документів на _____ аркушах.
Прошу в разі призначення компенсації кошти готівкою перераховувати
 через АТ «Укрпошта» №___________________________________________________________ ;
 на рахунок у банку №__________________ МФО___________ код___________________
банк___________________________________________________________________________.
З умовами та порядком призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, ознайомлена(ий).
Зобов’язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на призначення і виплату мені компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі.
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.
__________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України.
Додаткова інформація, яка повідомляється фізичною особою,
яка надає соціальні послуги з догляду
на непрофесійній основі (необхідне підкреслити)
1. Відомості про зайнятість	Працюю	Не працюю	
2. Пенсію по інвалідності, за віком	Отримую	Не отримую	
 
_______________________ 						___________		      	
             (дата заповнення)                                                                                                                                    (підпис)
Заповнюється відповідальною особою структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу сільської, селищної міської районної в місті ради, центру надання соціальних послуг
Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято «____»____________________20____ р.
та зареєстровано за №__________
Для розгляду заяви необхідно додати до «_____»_______________20___ р. такі документи:
__________________________________________________________________________________
Відповідальна
особа_______________________ Ознайомився__________________________________________
                      (прізвище та підпис                                               (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника/
                    відповідальної особи)                                      законного представника / уповноваженого представника сім’ї)	

 
Заповнюється відповідальною особою структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу сільської, селищної міської районної в місті ради, центру надання соціальних послуг
Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято «____»____________________20____ р.
та зареєстровано за №__________
Для розгляду заяви необхідно додати до «_____»_______________20___ р. такі документи:
__________________________________________________________________________________
Відповідальна
особа________________________ Ознайомився ________________________________________
                      (прізвище та підпис                                                (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника /
                    відповідальної особи)                                       законного представника / уповноваженого представника сім’ї)	

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 січня 2021 року № 37
Структурному підрозділу з питань соціального захисту
населення ____________________________________________ 
районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської,районної в місті ради
від ____________________________________________
           (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника/
          законного представника / уповноваженого представника сім’ї)
Дата народження  ________________________________
Місце проживання/перебування ____________________
________________________________________________
_______________________________________________
Номер телефону  _________________________________
Документ, що посвідчує особу:
Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка) _______________________________
Ким та коли виданий  _____________________________
________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі ________________________________________________
Номер посвідки на постійне проживання, посвідки на тимчасове проживання, посвідчення біженця, посвідчення про взяття на облік бездомної особи (необхідне підкреслити)
________________________________________________
Ким та коли видана(не) ___________________________
________________________________________________
Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/посвідчення
________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)**
________________________________________________
Зареєстроване місце проживання ___________________
________________________________________________
До заяви фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду
____________________ № _________
(дата реєстрації заяви)
ЗАЯВА
про згоду отримувати соціальні послуги
Я, _____________________________________________________________________________,
                                                                  (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
погоджуюсь на отримання соціальних послуг з догляду на непрофесійній основі від ______
_______________________________________________________________________________.
                                                                  (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
З умовами та порядком призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, ознайомлена(ий).
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо призначення компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.
__________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України.
Додаткова інформація, яка повідомляється фізичною особою,
яка отримує соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі
(необхідне підкреслити)
Соціальну послугу догляду вдома	Отримую	Не отримую	
Соціальну послугу паліативного догляду	Отримую	Не отримую	
Соціальну послугу стаціонарного догляду	Отримую	Не отримую	
 
_______________________ 								_______________
             (дата заповнення)                                                                                                                                (підпис)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 січня 2021 року № 37
Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення ____________________ районної, районної у містах Києві / Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи та майновий стан осіб, які звернулися
за призначенням компенсації фізичній особі,
яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі
Розділ I. Загальні відомості
1. ______________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі)
2. Місце проживання/перебування
________________________________________________________________________________
 (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)
3. Члени сім’ї фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, члени сім’ї, які проживають окремо	
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)	Число, місяць, рік народження	Ступінь родинного зв’язку	Найменування та реквізити документа, що посвідчує особу	Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	
1	2	3	4	5	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	
Розділ II. Доходи фізичної особи, яка надає соціальні послуги
з догляду на непрофесійній основі, членів сім’ї, члени сім’ї,
які проживають окремо, за період з _____ 20 __ р. до _____ 20 __ р.
(відповідно до Методики обчислення середньомісячного
сукупного доходу сім’ї для надання соціальних послуг, затвердженої наказом Міністерства соціальної політики від 16 червня 2020 року № 419,
зареєстрованим у Міністерстві юстиції 02 липня 2020 року за № 611/34894)	
Прізвище, ініціали	Відомості про доходи	
	вид доходу	розмір доходу	джерело доходу	
1	2	3	4	

 	 	 	 	

 	 	 	 	
Розділ ІІІ. Відомості про земельні ділянки, що перебувають
у власності або володінні фізичної особи, яка надає
соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі,
членів сім’ї, члени сім’ї, які проживають окремо	
Прізвище, ініціали власника (користувача)	Площа земельної ділянки	Форма власності	Призначення земельної ділянки	
1	2	3	4	

 	 	 	 	
 	 	 	 	
Розділ ІV. Відомості про наявність додаткових джерел
для доходу за період з _______20___ р. до ____________ 20___ р.	
Вид джерела для доходу	Характеристика засобів отримання доходу	Інформація про використання наявного доходу	
1	2	3	
здавання у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини	 	 	
робота одного чи кількох членів сім’ї
без оформлення трудових відносин у встановленому порядку	 	 	
інші джерела для доходу	 	 	
Разом	 	 	

_________________________________________
(підпис фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі)	___________________
(дата)